¡Reclamación denegada! La determinación adversa de beneficios

¡RECLAMACIÓN DENEGADA! LA DETERMINACIÓN ADVERSA DE PRESTACIONES

¿Por Qué Se Denegó Mi Reclamación Para No Suscriptores De Texas Y Qué Puedo Hacer?

• Las Reclamaciones para No-Suscriptores de Texas son Negadas por Infinidad de Razones.
• Una denegación de reclamación no significa que usted no tiene derecho a presentar una demanda.
• Averigüe si puede establecer que la negligencia de su empleador causó sus lesiones.
• Busque asistencia jurídica.

Averiguar si su caso de accidente laboral está cubierto por la compensación de los trabajadores o si entra dentro de alguna póliza no suscrita puede ser bastante difícil. Entender el proceso de lesiones de trabajo puede ser aún más difícil. Descubrir que su empleador es un No-Suscriptor de Texas puede ser una sorpresa y, a menudo, puede llegar demasiado tarde. ¡Para entonces, su reclamo podría ser DENEGADO por no seguir las Reglas del Juego!

Las reclamaciones de No Suscriptores de Texas pueden ser DENEGADAS en varias etapas después de la lesión. Varios planes de beneficios de accidentes de trabajo (seguro de accidentes de trabajo) tienen directrices que permiten a los administradores o gestores de riesgos de la reclamación rechazar las reclamaciones y emitir una Determinación Adversa de Beneficios, que es sólo una manera elegante de decir que la reclamación ha sido denegada. Las reclamaciones de los no suscriptores de Texas pueden ser DENEGADAS por razones como:

• No informar dentro del plazo requerido (por lo general dentro de un plazo de 24-72 horas).
• Solicitar atención a un médico no autorizado por el plan.
• No haber facilitado a tiempo una autorización médica al seguro que cubre el siniestro.
• No haber facilitado a tiempo una declaración grabada al representante del seguro.
• No haber acudido a las citas médicas con los proveedores autorizados.
• No informar claramente cómo se produjo la lesión.
• No informar claramente las partes del cuerpo lesionadas.
• No volver al trabajo después de que los médicos del seguro sólo le impusieran restricciones.
• No presentar pruebas de una nueva lesión.
• No asistir a su examen médico independiente (IME) (La segunda opinión).
• Etc., Etc., Etc., …

Leer también: ¿Qué se puede reclamar en un caso de no suscriptores en Texas que no puede en un caso de compensación a los trabajadores?

La Denegación De Una Reclamación No Significa Que No Tenga Derecho A Presentar Una Demanda

En estos casos, si puede recibir un tratamiento beneficioso con cargo al seguro de su empresa, hágalo, reciba la mayor cantidad posible y vuelva al trabajo lo antes posible. Pero, si lo que le ocurre es lo que sucede en la mayoría de los casos y su reclamación es DENEGADA, tiene que investigar si tiene derecho a presentar una demanda por sus lesiones. En otras palabras, el hecho de que su reclamación haya sido denegada, NO SIGNIFICA QUE NO TENGA DERECHO A SER COMPENSADO POR LAS LESIONES QUE SUFRIÓ EN EL TRABAJO. Cuando las acciones negligentes de su empleador causan sus lesiones, no importa si el seguro DENEGÓ la cobertura de su reclamo. Usted todavía podría tener derecho a presentar una demanda ante un Tribunal (Estatal o Federal) o Arbitraje. No acepte una denegación de reclamación como la última palabra sobre su reclamación por lesiones laborales. Investigue su caso y averigüe si tiene derechos adicionales.

No Conocer Las Reglas Del Juego

El Plan ERISA (Documento del Plan y Resumen de la Descripción del Plan)

Las reclamaciones de No-suscriptores de Texas están perfectamente configuradas para que el trabajador lesionado pueda fallar. En el momento en que un empleado comienza a trabajar por primera vez para un empleador no suscriptor de Texas, se supone que deben recibir una orientación y una copia del libro de reglas, el Resumen de la Descripción del Plan (La Póliza de Seguro). Se trata de una breve explicación de los beneficios a los que los trabajadores lesionados tienen derecho bajo el programa de beneficios de accidentes de trabajo del empleador. Aquí es donde encontrará orientación sobre lo que se supone que debe hacer después de sufrir una lesión en el trabajo. Si hay reglas que seguir, entonces usted debería poder jugar el juego, ¿verdad? Pues no. A menudo, los empleados nunca reciben copias del Resumen de la Descripción del Plan, incluso cuando la política de la empresa así lo exige. Es una de esas cosas que a menudo se pasan por alto porque no es necesaria en el momento de la contratación. Incluso si se supiera que hay que pedir una copia del Plan, muchas veces los empleados que contratan no han sido contratados para saber qué buscar.

Sin tener acceso al libro de normas, no saben qué es lo primero que deben hacer cuando sufren una lesión trabajando para un empleador no suscrito de Texas. Por lo tanto, cuando usted sufre una lesión en el trabajo, ya está jugando desde atrás con poco o ningún conocimiento de cómo funciona el proceso de reclamación por lesiones de trabajo en los casos de no suscriptores.

No Notificar La Lesión A Tiempo

Una de las primeras formas en que una reclamación por accidente de trabajo puede ser denegada en un caso de no suscriptor es que el trabajador lesionado no informe del accidente de trabajo dentro del plazo requerido por el Plan. Normalmente, tras un accidente de trabajo, el trabajador dispone de un plazo (de 24 a 72 horas) para informar formalmente de la lesión a un supervisor de su lugar de trabajo. Este plazo varía de una empresa a otra, pero lo que debe hacer es suponer que su empresa exige que se notifique una lesión laboral inmediatamente después del suceso. De este modo, no correrá el riesgo de que le denieguen la reclamación por no haber informado. Además, al notificar el incidente, se asegura de conservar información valiosa sobre las circunstancias que lo rodearon. A menudo, el perito que trabaja en su caso le pedirá que le proporcione una autorización médica y una declaración grabada como parte de su investigación. Si usted no reporta a tiempo el incidente que causó sus lesiones: ¡RECLAMO DENEGADO!

No Buscar Atención Médica Con Un Médico Aprobado Por El Plan

Después de reportar el incidente, a los trabajadores lesionados típicamente se les indica que busquen atención médica con una clínica o proveedor médico específico. El ajustador o representante del empleador le indicará que usted DEBE asistir sólo a los proveedores médicos aprobados por el plan. Si bien no hay ninguna ley que le obligue a asistir sólo a los proveedores médicos aprobados por el plan, con el fin de recibir tratamiento bajo el seguro de su empleador, usted tiene que ver a los médicos a los cuales el seguro le envía.
Hay todo tipo de razones por las que no me importa mucho el tratamiento proporcionado en virtud de estos planes de no suscriptores, el punto sigue siendo, si desea atención y si quiere ver si su lesión es lo suficientemente grave como para que usted vaya a perder el trabajo, pero se le paga bajo el plan de seguro de su empleador, usted tiene que ir a sus médicos. Si usted es capaz de darse cuenta y ve que los médicos del seguro realmente no tienen en cuenta sus intereses y decide ir a ver a su propio médico, su reclamación puede ser denegada. Si usted busca tratamiento de sus médicos personales o de cualquier otro médico o clínica no aprobados: ¡RECLAMACIÓN DENEGADA!

¿Su Lesión No Está Cubierta Por El Seguro?

Si la lesión que usted reportó fue un agravamiento de una lesión previa, el ajustador que maneja su reclamo podría usar esto como base para argumentar que su lesión es “pre existente” o “degenerativa” y así negar su reclamo. En pocas palabras, los trabajadores lesionados podrían tener derecho a hacer una reclamación incluso cuando el incidente en el trabajo resulte en el agravamiento de una lesión previa. Si usted acepta los argumentos del ajustador y del médico del seguro de que sus lesiones son “pre existentes” o “degenerativas”: RECLAMACIÓN DENEGADA.

El IME Dice Que Usted No Está Lesionado Y Que No Es Necesario Más Tratamiento

En casos de no-suscriptores usted encontrará que los ajustadores pueden ser bastante difíciles de tratar. De hecho, el proceso de tratar con el ajustador puede ser realmente frustrante y puede sentirse como si lo estuvieran intimidando por haberse lesionado en el trabajo. En estos casos, una vez que haya recibido algún tratamiento inicial, incluyendo algunas evaluaciones, terapia física, radiografías, resonancias magnéticas, se llega a una encrucijada en la que su médico tratante hace una recomendación. Esa recomendación puede ser la realización de pruebas más especializadas o la derivación a un especialista en ortopedia para una evaluación más exhaustiva. En este punto, la compañía de seguros suele remitir al trabajador lesionado a “otro médico” que no es un médico tratante, sino más bien, es un consultor que sugiere si es necesario o no un tratamiento adicional. Muy a menudo, … muy, muy a menudo, ese examen resulta en un informe que niega que usted tenga ninguna lesión o necesidad de tratamiento adicional. De nuevo, el ajustador le intimidará para que asista a ese examen. De nuevo, no hay ninguna ley que a usted lo obligue a ir, pero si no va: RECLAMACION DENEGADA. Si usted va, también: RECLAMACIÓN DENEGADA.

Si usted está siendo enviado para un IME, usted sabe en qué dirección va su reclamo de lesión de trabajo. Es hora de buscar asesoramiento legal.

¿Puede Sobrevivir A Una Denegación De Reclamación?

Sí, puede. Tiene que ser proactivo y averiguar cuáles son las reglas del juego. Si no lo hace, tiene pocas posibilidades de obtener la atención médica que se merece y volver al trabajo. Recuerde que la reclamación por lesiones de trabajo bajo el seguro de su empleador es el sistema utilizado por su empleador y la compañía de seguros para hacer que parezca que usted no tiene ningún otro derecho a solicitar una indemnización por sus lesiones de trabajo. Después de una lesión de trabajo, usted tiene que considerar si tiene o no derecho a presentar una demanda contra su empleador por no proporcionarle un lugar de trabajo seguro. Nos centramos en determinar si tiene un buen caso contra su empleador y en proporcionarle un plan integral sobre cómo puede sobrevivir a las lesiones y recuperar su vida.

¡En Sandoval Law Firm, PLLC, como su abogado, me enfoco en asegurarme que usted entienda el proceso y el plan que mi firma va a implementar para recuperar su vida! Si usted ha sido lesionado en el trabajo, ¡haga su investigación y llámenos!